
|
Arv og miljø
Skrevet af professor Kaare Christensen, Odense
Universitetshospital. Læbe-ganespalte er en af de hyppigste
medfødte misdannelser, og den optræder hos mere end én ud af hver 500 nyfødte
her i landet. Det betyder, at ca. 120 familier hvert år oplever, at deres barn
fødes med en læbe-ganespalte. Spørgsmål, der naturligt melder sig hos forældrene
i den forbindelse, er: Hvad er årsagen til læbe-ganespalten? Hvad er risikoen
for, at et eventuelt næste barn også får læbe-ganespalte? Hvad kan vi gøre for
at mindske risikoen for, at det næste barn også får
læbe-ganespalte? Vi vil her give en kort oversigt over betydningen
af arv og miljø ved læbe-ganespalte, samt hvilke konkrete risikofaktorer vi
kender. Desuden vil der være et mindre afsnit om genetisk rådgivning, der bl.a.
vil omhandle, hvor stor risiko der er for, at slægtninge til et barn med
læbe-ganespalte også vil få læbe-ganespalte. Det er for
århundreder siden bemærket, at læbe-ganespalte ikke helt sjældent optrådte flere
gange i samme slægt. En sådan familiær ophobning udlægges ofte som et udtryk
for, at det drejer sig om en arvelig tilstand. Det er imidlertid ikke rigtigt i
alle tilfælde. Den familiære ophobning kunne også tænkes at være betinget af
fælles miljøfaktorer. Årsager til medfødte
misdannelser Forekomsten af medfødte misdannelser kan skyldes
skadelige ydre påvirkninger af fosteret, som fx virus og giftstoffer, eller de
kan skyldes arveanlæg, som det enkelte individ har modtaget fra en eller begge
af sine forældre. Ændringer i arveanlæggene kan også ske efter undfangelsen. Det
er imidlertid meget vanskeligt at skelne mellem arv og miljø, og det er således
også kun for et fåtal af de medfødte misdannelser, hvor det er lykkedes at finde
årsagen til misdannelsen. Eksempler på misdannelser med kendt årsag er visse
hjertemisdannelser og døvhed, der kan opstå, når fosteret har været udsat for
smitte med røde hunde. Et andet eksempel er de bestemte misdannelser af arme og
ben, der kan opstå, når fosteret via moderen har været udsat for thalidomid (et
ikke længere anvendt lægemiddel). En række sjældne sygdomme karakteriseret ved
flere misdannelser hos samme person (fx mongolisme) er eksempler på
sygdomsenheder, som er bestemt ved arveanlæggene. Langt de fleste
misdannelser opstår formentligt i et samspil mellem arv og miljø. Herved
forstås, at der kræves bestemte arveanlæg, der gør fosteret modtageligt, men der
skal samtidig være bestemte ydre faktorer til stede, for at misdannelsen opstår.
Der er desuden en række forskere, der mener, at arv og miljø ikke
er de eneste faktorer, der har betydning ved dannelsen af medfødte misdannelser.
Nogle undersøgelser tyder på, at en række misdannelser opstår mere eller mindre
som tilfældigheder i den uhyre komplicerede proces, det er, at én celle udvikles
til et barn. Forskellige grupper af
læbe-ganespalte Indledningsvist må det fremhæves, at det er vigtigt
at skelne mellem tre grupper inden for læbe-ganespalte: 1) Læbespalte med
eller uden samtidig ganespalte (læbe±ganespalte) 2) Ganespalte alene, altså
uden samtidig læbespalte (isoleret ganespalte) 3) Læbe- og/eller ganespalte
ledsaget af andre misdannelser Denne inddeling blev foreslået af
overlæge Vagn Fogh-Andersen, Diakonissestiftelsen i København, allerede i 1942
og senere familieundersøgelser har bekræftet, at disse tre grupper har
forskellig årsagsmæssig baggrund. Således gælder det i næsten alle tilfælde, at
kun en af de tre nævnte typer forekommer indenfor en og samme familie. Hvis der
fx forekommer et tilfælde af isoleret ganespalte i familien, er der således
ingen øget risiko for, at der fødes et barn med læbespalte indenfor familien.
Den tredje gruppe, læbe og/eller ganespalte ledsaget af andre
misdannelser, er en meget sammensat gruppe. På nuværende tidspunkt har man
identificeret over 300 forskellige sygdomsenheder indenfor denne gruppe. De
enkelte sygdomsenheder indenfor gruppen er sjældne, men tilsammen udgør de en
ikke ringe andel af læbe-ganespaltetilfældene. Megen forskning
taler også for, at også de to første grupper består af en række forskellige
sygdomsenheder, men vi er endnu ikke i stand til at skelne disse fra
hinanden. Genetiske faktorers betydning for
læbe-ganespalte
Tvillingeundersøgelser Tvillingeundersøgelser er
vigtige, da de direkte kan fortælle os noget om den overordnede betydning af arv
og miljø. Enæggede tvillinger er født med ens arveanlæg, og eventuelle forskelle
imellem enæggede tvillinger ved fødslen tilskrives forskelligt miljø i
livmoderen. Hvis en tilstand er bestemt alene af arveanlæg, vil det være sådan,
at enten begge eller ingen af et par enæggede tvillinger har misdannelsen.
Omvendt, hvis arveanlæggene ikke har nogen betydning, vil enæggede tvillinger og
toæggede tvillinger ikke adskille sig fra hinanden med hensyn til andelen af
par, hvor begge tvillinger har misdannelsen. Hvis både arv og miljø har
indflydelse på misdannelsens fremkomst, kan man ved hjælp af
tvillingeundersøgelser skønne over den relative betydning af arv og
miljø. Blandt enæggede tvillinger, hvor der forekommer
læbe±ganespalte, har begge tvillingerne læbe±ganespalte i ca. 50 % af tilfældene
(evt. i forskellig sværhedsgrad). Det vil sige, at i ca. halvdelen af tilfældene
er det kun den ene af et par enæggede tvillinger, der har en læbe±ganespalte,
selv om tvillingerne har ens arveanlæg. Derfor ved vi, at miljøfaktorer er af
betydning. Blandt toæggede tvillinger, hvor der forekommer
læbe±ganespalte, er det kun i ca. 5 % af tilfældene, at begge har
læbe±ganespalte. Da denne risiko er væsentlig mindre end hos enæggede tvillinger
og af omtrent samme størrelsesorden som ved almindelige søskende, kan vi slutte,
at arveanlæggene er af stor betydning. Samlet må det således
siges, at både arv og miljø er af betydning ved dannelse af læbe±ganespalte.
Mere komplicerede beregninger viser, at arven er den mest betydningsfulde
faktor. Dette gælder til trods for, at der i langt de fleste tilfælde ikke
forekommer mere end ét tilfælde indenfor en familie. Undersøgelser
af tvillinger med isoleret ganespalte giver tilsvarende resultater som for
læbe±ganespalte, så tilsvarende konklusioner gælder for isoleret
ganespalte. Familieundersøgelser I
familieundersøgelser kan man søge at optegne "stamtræet" for de familier, hvor
misdannelsen forekommer. Herved undersøges, om der i det hele taget er nogen
tendens til, at misdannelserne ophobes i bestemte familier. Hvis der er tendens
til, at der forekommer flere tilfælde i familierne, søges det klarlagt, om der
forekommer et bestemt nedarvningsmønster. I visse tilfælde kan
nedarvningsmønsteret give et godt fingerpeg om arveanlæggenes betydning for
misdannelsen. For både læbe±ganespalte og isoleret ganespalte
gælder det, at der ikke er noget klart nedarvningsmønster. Ofte er der ikke
nogen andre slægtninge med tilsvarende lidelse. Dette mønster er foreneligt med,
at der kan være en genetisk betinget tilbøjelighed til at få læbe-ganespalte,
men at der også er miljømæssige forhold eller tilfældigheder, der kan afgøre, om
denne tilbøjelighed udmøntes i læbe-ganespalte. Man har i en
årrække været på jagt efter specifikke genetiske faktorer, der har betydning for
læbe-ganespalte. Sådanne undersøgelser foregår ved, at man undersøger, om
læbe-ganespaltebørn har andre genvarianter end børn uden læbe-ganespalte. Der er
endnu ikke med sikkerhed identificeret sådanne faktorer, men en række
genvarianter er under mistanke. Forskningen tyder på, at der ikke findes ét
læbe-ganespalte-gen (kun for meget sjældne syndromer kan det forekomme).
Derimod er det sandsynligt, at det er en lang række genetiske og miljømæssige
faktorer, der kan øge eller mindske risikoen for læbe-ganespalte en lille smule.
Resultaterne tyder endvidere på, at de mange genetiske faktorer tilsammen
spiller den største rolle. Hvis vi kan identificere genetiske faktorer, der øger
risikoen for læbe-ganespalte, og hvis vi kan forstå, hvad disse gener laver, så
har vi måske mulighed for at påvirke disse geners virkning ved hjælp af nogle
miljømæssige tiltag. Håbet er at finde nogle simple midler med stor effekt i
lighed med folinsyre, som - hvis det bliver indtaget før og under graviditeten -
mindsker risikoen for rygmarvsbrok. Læbe- og/eller
ganespalte ledsaget af andre misdannelser Som nævnt består denne
gruppe af flere hundrede forskellige sygdomme, som hver for sig er sjældne, men
tilsammen udgør et betydeligt antal. Hver af disse mange sygdomsenheder har
formentlig forskellig årsag, og en samlet beskrivelse af arv og miljø for denne
gruppe er således ikke mulig. Oplysninger om de enkelte sygdomsenheder kan fås
ved genetisk rådgivning (se senere afsnit). En række af disse
sygdomsenheder er velundersøgte, og årsagen er kendt. Eksempelvis er et lille
antal familier, hvori en del af medlemmerne mangler et lille stykke arvemasse,
blevet undersøgt. Det viste sig, at manglen på dette lille stykke arvemasse
betyder, at man i disse sjældne familier har stor risiko for at udvikle isoleret
ganespalte, hjertemisdannelse og psykisk udviklingshæmning. Der forskes derfor
nu videre i dette område af arveanlæggene, da det er sandsynligt, at området har
betydning for dannelsen af isoleret ganespalte. Miljøets
betydning ved læbe-ganespalte Som nævnt tyder undersøgelser af
enæggede tvillinger på, at miljøfaktorer er af betydning for dannelsen af
læbe-ganespalte. Dyreforsøg peger også i retning af, at ydre faktorer spiller en
væsentlig rolle ved dannelsen af læbe-ganespalte. Miljøets betydning er af stor
interesse for forældre til læbe-ganespaltebørn, især hvis de planlægger at få
flere børn, hvor spørgsmålet er, om der er noget, man kan gøre for at mindske
risikoen for læbe-ganespalte i den næste graviditet. Svaret er: Ikke ud over at
følge de almindeligt gældende råd til gravide. De almindeligt
gældende råd til gravide, som de formuleres af Sundhedsstyrelsen, er: undgå at
ryge, undgå at drikke alkohol, samt spis en almindelig sund kost. Det vil sige:
følg de syv kostråd, som er: spis meget brød og gryn, spis frugt og grøntsager
hver dag, spis kartofler, ris eller pasta hver dag, spis ofte fisk og fiskepålæg
- vælg forskellige slags, vælg kød og pålæg med lavt fedtindhold, brug kun lidt
smør, margarine og olie og spar i øvrigt på sukkeret. Derudover
anbefales det at tage et tilskud af folinsyre og jern. Særligt anbefales det at
spise folinsyre, lige så snart man prøver på at blive gravid (og gerne nogle
måneder før) - en amerikansk forsker har endog foreslået, at alle nygifte skulle
have et glas folinsyre i bryllupsgave! Baggrunden for tilskud af folinsyre er,
at risikoen for, at barnet får rygmarvsbrok, mindskes betragteligt, hvis kvinden
spiser folinsyre før og under graviditeten. Om det også nedsætter risikoen for
læbe-ganespalte er omdiskuteret. En række undersøgelser tyder i den retning,
mens andre undersøgelser ikke har kunnet bekræfte det. Rygning
under graviditeten kan have en række skadelige virkninger på barnet, og det er
et gennemgående fund i en lang række undersøgelser, at rygning under
graviditeten er forbundet med en let øget risiko for læbe-ganespalte hos
fosteret (risikoen er øget med en faktor 1,2). I den danske undersøgelse, som
blev gennemført i perioden 1991-94, så vi også denne
sammenhæng. Alkohol i meget store mængder gennem længere tid kan
give ansigtsmisdannelser, men det er endnu uvist, hvilken betydning alkohol i
små og moderate mængder har i forhold til læbe-ganespalte. Hvis en
kvinde har sygdomme som fx epilepsi eller sukkersyge, gælder der særlige
forhold. Kvinder med disse sygdomme føder oftere børn med misdannelser end andre
kvinder. For epilepsi har man længe diskuteret, om det var selve anfaldene,
eller det var medicinen, der var skadelig for fosteret. Ved sådanne sygdomme bør
kvinden følges af specialister under graviditeten og helst allerede, når
graviditeten planlægges. Genetisk
rådgivning Når genetisk rådgivning skal gives til familier, hvor fx
en medfødt misdannelse forekommer, er det en meget væsentlig hjælp, hvis
årsagsforholdene er afklaret. Hvis dette ikke er tilfældet - som ved næsten alle
tilfælde af læbe-ganespalte - er man henvist til at udnytte den viden, der er
indsamlet ved omhyggelige videnskabelige undersøgelser af familier med disse
misdannelser. Ved hjælp af disse metoder kan man få pålidelige skøn over
risikoen for, at den samme misdannelse kan optræde igen senere, fx hos kommende
søskende til en person med læbe-ganespalte eller hos dennes børn.
Hovedresultaterne er vist i tabellen. Det viser sig fx, at hvis man har fået et
barn med læbespalte (med eller uden ganespalte) eller ganespalte (uden
læbespalte), er der omkring 2-4 % risiko for, at også det næste barn vil få en
lignende spalte. Det ses, at det også er cirka den risiko, der er, for at en
person født med læbe-ganespalte selv vil få et barn med læbe-ganespalte. Som det
ses i tabellen, er tallene de samme for isoleret ganespalte. Det skal
understreges, at alle disse tal gælder for læbe-ganespalte uden andre medfødte
misdannelser. Hvis barnet har andre misdannelser/anomalier, eller
hvis der er flere tilfælde i familien, kan risikoen være markant anderledes. Man
kan få hjælp og information hos den genetiske rådgivning på de fem genetiske
rådgivningscentre på Rigshos¬pitalet i København, John F. Kennedy Instituttet i
Glostrup, Odense Universitets Hospital, Århus Sygehus (tidligere Århus
Kommunehospital) og Vejle Sygehus.
Risiko for læbe-ganespalte i
familien
NB: Ved læbe-ganespalte uden andre
misdannelser eller anomalier |
v |
Læbespalte
(med eller uden ganespalte) |
Ganespalte
(uden læbespalte) |
Søskende
til LGS-barn |
3%
(2-4%)* |
3%
(2-4%)* |
Børn
af person med LGS |
3%
(2-4%)* |
3%
(2-4%)* |
Fætter/kusine
til LGS-barn |
mindre end 1% |
mindre end
1% |
* Usikkerheden på
risikobestemmelsen
NB. Læbespalte (med eller uden ganespalte) og
ganespalte (uden læbespalte) forekommer meget sjældent i samme familie. Det
betyder, at et barn med ganespalte (uden læbespalte) normalt ikke øger risikoen
for læbespalte i familien, kun for ganespalte. Omvendt betyder det også, at et
barn med læbespalte (med eller uden ganespalte) ikke øger risikoen for
ganespalte (uden læbespalte) i familien. For gruppen af læbe-
og/eller ganespalte ledsaget af andre misdannelser er der meget forskellige
risikotal for de enkelte sygdomsenheder. Ganske få af disse sygdomsenheder kan
også påvises under graviditeten ved hjælp af fostervandsprøver. Det gælder
imidlertid for alle de øvrige former for læbe-ganespalte (som udgør langt den
største gruppe), at der ikke er mulighed for at undersøge, om fosteret har
læbe-ganespalte ved hjælp af fostervandsprøve. Man kan nogle gange afsløre
læbe-ganespalte ved hjælp af ultralydsundersøgelse under graviditeten. Men det
er som regel først muligt fra 18-20 graviditetsuge og kun ved hjælp af en
specielt avanceret undersøgelsesteknik, og ikke ved den almindelige
ultralydsscanning, som mange steder anvendes for at vurdere fosterets
størrelse. Afslutning Enkelte typer af
læbe-ganespalte ledsaget af andre misdannelser er bestemt af genetiske faktorer.
De øvrige, som udgør langt den største gruppe, skyldes formentlig et samspil
mellem arv og miljø. Den eksisterende viden om disse arvelige og miljømæssige
årsager vokser kraftigt i disse år. En meget stor del af den viden, der findes
indenfor læbe-ganespalteområdet, stammer fra Danmark. Det skyldes den
centraliserede behandling, kombineret med gode befolkningsregistre og ikke
mindst en generelt meget positiv indstilling til forskning hos de familier, hvor
der forekommer læbe-ganespalte.
|




|